局长访谈 | 管好人民群众“救命钱”

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来源：中国医疗保险

作者：金维加  安徽省医疗保障局党组书记、局长

打击欺诈骗保是国家医保局成立后部署的第一次重大亮剑行动，参保患者拍手称快、社会舆论普遍叫好、基金安全有了保障。安徽省医保局自2018年11月28日挂牌成立以来，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查、机构人员一同处理”，坚决打赢打击欺诈骗保这场硬仗！打击欺诈骗保专项行动以来，全省共检查定点医疗机构5713家，定点零售药店5599家，共受理并查处举报线索329条，追回医保基金1.75亿元，有效维护了医保基金安全。

架好当头炮

安徽省医保局组建伊始，就把打击欺诈骗保作为首要任务来部署落实、强力推动。转隶来自7个单位的同志跑步进入岗位，迅速形成新的战斗集体。在机构刚刚挂牌、人员转隶尚未到位、市县机构改革正在进行的情况下，打击欺诈骗保既是开局之战，也是一场遭遇战。我们一手抓机构组建，一手抓线索核查，集中力量查处以淮南市毛集第二医院虚假住院骗取医保基金为典型的一批案件。省局成立后召开第一次全省会议，就是调度打击欺诈骗保。对力度不大、进展滞后的市，发提示函、督办单，直至局领导上门督办。通过打击欺诈骗保锻炼了队伍，锤炼了作风，树立了形象，赢得了信任。

打好组合拳

打击欺诈骗保要亮实招、出重拳、有套路。坚持多管齐下，各种措施、手段、各路人手一起上，打好打击欺诈骗保组合拳。一是飞行检查。对于明确具体的重大案件线索，省局组织人手带着线索直奔现场，突击检查，锁定骗保证据，再移交地方处理。二是交叉互查。省局组织各市互查，市局组织各县互查，抽调市县专家异地查核，有效避免形成关系案、人情案。三是智能监控。升级改造信息系统，运用互联网、大数据与视频监控等技术手段，提升医保实时监控和智能审核水平。四是鼓励举报。打击欺诈骗保不能成为医保部门的独角戏，我们坚持依靠群众，鼓励社会监督。省市县三级医保部门联动公布举报投诉电话，建立举报奖励制度，对举报查实的欺诈骗保金额在5万以上的，给予查实欺诈骗保金额不高于1%的奖励，最高不超过10万元，并已实际兑现举报奖励。五是立体宣传。开展省市县三级联动开展集中宣传月活动，人民网、央广网、《安徽日报》等主流媒体广泛报道，制作视频动漫、利用微信公众号广泛宣传，组织宣传“六进”活动（进医院、进科室、进病房、进药店、进乡村、进社区），公布一批典型案例，进一步扩大基金监管、打击欺诈骗保等法规和政策知晓面，打一场反欺诈骗保的“人民战争”。

用好杀手锏

以往欺诈骗保案件查处，往往是大额化小，小额化了，拒付了之，不痛不痒，无法形成有效震慑。2017年安徽省各级医保部门拒付医疗机构费用超过3亿元，但追究人员责任的非常少。不罚得骗保者心痛，就控制不住骗保冲动。我们在案件查处上，坚持用足现有手段，力求形成威慑。一是暂停、取消定点协议资格。依法依规顶格处理，就高不就低，能取消资格的不暂停，能停资格的不约谈。被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。专项行动以来，对515家医药机构暂停定点协议，对54家医药机构取消协议资格。二是移送有关机关。对事不对人，永远管不住事。我们坚持“既处理事、又追究人”，不是简单地拒付了之，更不是不了了之。坚持“一案多移”，对涉嫌违法犯罪的，通过行刑衔接移送公安机关；对涉及公职人员参与的，移送纪检监察机关；对涉及其他行政违法的，移送有关行政主管部门。专项行动以来，已移送司法机关33人。

立下铁标尺

过去对欺诈骗保打击力度不大，一方面是因为没有形成严厉打击氛围，另一方面也是由于对欺诈骗保行为认定标准不明确，签订的定点协议内容宽泛，难以认定欺诈骗保行为。为此，我们认真宣传国家医保局下发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，让医疗机构医务人员广泛知晓。同时制发《安徽省基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（范本）》《安徽省基本医疗保险定点零售药店服务协议（范本）》和《安徽省医疗保障协议医师管理办法（试行）》及其实施细则（试行），列出了欺诈骗保的35种情形。对欺诈骗保行为界定有了明确的度量尺子，只要够上杠子，就严厉查处。

坚持持久战

打击欺诈骗保，不可能一劳永逸。只要有利益驱动，就难免发生骗保行为。可以预见，骗保手段会更加专业，骗保情形会更难辨识，我们将打好持久战。一是站位更高。随着打击骗保的持续推进，医保系统肯定会遇到来自方方面面的阻力。我们必须坚持以人民为中心的发展思想，只要是有利于参保患者切身利益的事，只要是有利于维护基金安全的事，都将坚定不移做下去。二是协作更广。加强基金监管、维护基金安全离不开卫健、公安、药监等部门的支持与协同。我们将积极争取各相关部门的联动，建立信息共享机制、风险预警机制，及时通报监管的相关信息，建立线上线下多部门密切合作的监管方式，统筹运用监管结果。三是发力更深。医保是一盘大棋，我们将按照“先治骗、再治乱、同治虚”的思路，在打击欺诈骗保的基础上，加大对乱检查、乱开药、乱收费的监控力度，整治跑冒滴漏，引导医疗机构和医生合理用药、合理检查，坚决管好用活医保基金。

欺诈骗保行为侵害的是人民群众切身利益，挑战的是医保法制公平正义，侵蚀的是国家医保制度根基。习近平总书记强调，勿使医保成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保监管。我们必须站在“两个维护”的高度，零容忍，出重拳，加大打击力度。谁要是把医保当成“唐僧肉”，我们就是孙悟空，严厉打击不手软，强化监管不松懈，坚决管好人民群众的“救命钱”，向党和人民交出一份满意的答卷。

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